Böbrek Taşı Hastalığı

İdrar yollarında taş hastalığı ülkemizde oldukça sık görülen bir sağlık sorunudur. Günümüzde ultrason, tomografi gibi tıbbi görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve hızla yaygınlaşması ile beraber böbrek taşı tanısında bir artış görülmüştür. Öte yandan sıvı kaybının daha çok olduğu yaz aylarında da böbrek taşlarına bağlı problemlere daha sık rastlanır. İdrar yollarında taş hastalığı, taşın bulunduğu anatomik bölgeye göre birbirinden oldukça farklı şekillerde ortaya çıkabilir.

Böbrek taşı dökülebilir, kırılabilir, alınabilir, tekrar oluşabilir, sessizce büyüyebilir; ağrı yapabilir, enfeksiyona neden olabilir, böbreği çürütebilir ve hatta kansere bile neden olabilir. Üst komşunuzun böbrek taşı kırılmış olabilir ama sizdeki ameliyat gerektirecek kadar büyümüştür. Kardeşiniz sancı ile acile başvurmuştur, böbrek taşı düşürüyordur. Birinin böbreğinde sessizce duran taş ise böbreğinin tüm fonksiyonlarını yok etmiş olabilir. İşte böbrek taşı bu kadar farklı tablolara neden olabilen geniş bir hastalıktır.

Öncelikle idrar yollarının anatomisinden kısaca bahsetmek konuya iyi bir altlık oluşturacaktır. İdrar yolları böbreklerin kanı süzmesi ile meydana gelen idrarın toplandığı ve uygun zaman ve mekanda vücut dışına atıldığı bir dizi organdan meydana gelir. Böbrekler karnın arkasında, sırtın iki yanında yerleşmiş organlardır. Böbreğin etli kısmı olarak tanımlanabilecek renal parankim her iki böbrekten dakikada aşağı yukarı birer mililitre olacak şekilde idrar üretir. Böbrekten süzülen idrar öncelikle böbreğin içindeki idrar kanallarında toplanır. Kaliks denen küçük odacıklar, pelvis adı verilen daha geniş bir odacığa açılır. Böbrek pelvisinde biriken idrar daha sonra idrar kanalı aracılığıyla mesaneye dökülür. İdrar mesanede işeme hissi meydana getirecek hacimlere (300-400 mililitre) ulaşana dek birikir. Son olarak biriken bu idrar işeme yoluyla idrar borusundan geçerek dışarı atılır.

Boşaltım sistemini benzetmelerle ele alacak olursak, böbrekleri su değirmeni gibi düşünebiliriz. Su, yani kan geldikçe dönen iki su değirmeni… Akım değirmenden kaliks denen odacık-kanallar aracılığıyla genişçe bir havuza yani böbrek pelvisine dolar. Her iki böbreğin kendi havuzu vardır. Bu havuzu dolduran çok sayıda odacık ve sadece bir boşaltma musluğu vardır. Bu havuzlar boşaltma musluğuna bağlı hortumlarla (üreterler) körüğe kadar idrarı taşır. Bu durumda körüğün ne olduğunu tahmin edebilirsiniz. Körük yani mesane dolduğunda işemek suretiyle idrar dışarı atılır.

İdrar yollarında taşlar, yukarıda kabaca özetlediğim boşaltım sisteminin iki yerinde oluşur; böbrekler ve idrar kesesi yani mesane. Mesane taşlarını, oluşum nedenlerinin ve dolayısı ile tedavisinin de oldukça farklı olması nedeniyle başka bir zaman ele alacağım. Böbrek taşları, içinde oluştukları böbrek odacıklarında (kaliksler) bulunabileceği gibi buralardan hareket edip böbrek havuzuna ve daha sonra da idrar kanalına yani üretere düşebilir. Böbrek içindeki taşlar çoğunlukla sessiz seyrederken üretere düşen taşlar kanalın tıkanmasına neden olur. Tıkanan idrar kanalının gerisinde idrar birikir ve kanallar şişer. Bu durum şiddetli bir yan ağrısına neden olur. Bir insanın hayatı boyunca tecrübe edebileceği en şiddetli ağrılardan biri olan bu tabloya renal kolik denir. Taş idrar kanalı boyunca aşağı doğru hareket ettikçe ağrı da yer değiştirir. Sırtta başlayan ağrı önce bele daha sonra kasığa ve erkeklerde testislere kadar inebilir. İdrar kanallarının mesaneye açıldığı yere kadar gelen taşlar idrarda yanmaya neden olur.

Eskiden oldukça zorlu ve zahmetli açık ameliyatlarla müdahale edilen böbrek taşları, günümüzde minimal invaziv cerrahi kapsamında kapalı yöntemlerle etkin bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Fakat taş hastalığı tek bir biçimde ortaya çıkmadığı için bütün hastalara uygulanabilecek tek bir standart yöntem de yoktur. Böbrek taşı tedavisinde her biri, taşın bulunduğu bölgeye, taşın boyutlarına ve hastanın anatomik özelliklerine göre benzersiz avantajlar sunan birkaç farklı ameliyat yöntemi vardır. Her hasta, bireyselleştirilmiş bir değerlendirmeye tabi tutularak bu yöntemlerden biri ya da birkaçı aynı anda kullanılarak tedavi edilir. Şimdi sık uygulanan böbrek taşı ameliyatlarından sırayla bahsedelim.

Üreterorenoskopi

Bütün dünyada en sık uygulanan böbrek taşı ameliyatlarının başında üreterorenoskopi (URS) gelir. Bu kapalı yöntem idrar kanalına düşmüş taşlarda uygulanır. Ucunda kamera olan ince uzun bir metal alet ile idrar yollarına girilerek taşın bulunduğu bölgeye kadar ilerlenir. Taş, bulunduğu yerde lazer enerjisi kullanılarak parçalanır. Daha sonra parçalar basket denilen bir başka alet ile toplanarak dışarı alınır. Günümüzde oldukça gelişmiş lazer sistemleri artık taşların tamamen toz edilmesine imkân sağlamaktadır. Bu yöntem birçok merkezde yaygın olarak uygulansa da hastanenin alet parkurunun yetersiz olması nedeniyle her zaman istenen sonuç alınamayabilmektedir. İdrar kanalı her insanda aynı genişlikte değildir. Bu nedenle kameralı URS cihazının farklı çapları ameliyathanede mevcut olmalıdır. Öte yandan lazer cihazının bulunmadığı bazı merkezlerde bu girişim pnömatik denilen basınçlı taş kırma sistemleri ile gerçekleştirilmektedir. Pnömatik sistemi özellikle sert taşlarda etkisiz kalmakta, hatta bazı vakalarda taşı böbreğe geri kaçmasına neden olmaktadır. İdrar kanalının böbreğe yakın üst kısmı sert metal URS cihazı ile çalışmak için çok ideal değildir. Bu bölgede bulunan taşlar için kıvrılabilen (fleksibl) URS cihazı kullanılmalıdır. Fleksibl URS üst üreter taşlarında başarı oranını arttırdığı gibi böbreğe kaçan taşlara da anında müdahele edebilme imkanı sunmaktadır. Başarılı bir URS girişimi için en önemlisi sözü geçen bütün bu aletleri iyi kullanabilen, hangi durumda nasıl hareket etmesi gerektiğini bilen deneyimli bir endoürologdur. Endoskopik yani kapalı ürolojik girişimler konusunda uzmanlaşmış ürologlara endoürolog denir. Görüldüğü gibi oldukça sık uygulanan ve basit gibi duran bir yöntem olan URS, ancak deneyimli endoürologların elinde, geniş bir alet parkuruna sahip ameliyathane koşullarında yapıldığında yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.

URS genel ya da spinal anestezi altında uygulanabilir. Hastalar işlemden sonra aynı gün taburcu edilir ya da gerekli hallerde bir ya da birkaç gün hastanede yatabilir. Bazı taşlar idrar kanalında tam bir tıkanma yaparak böbrek enfeksiyonuna ya da böbrek yetmezliğine neden olabilir. Bu durumlarda URS yapıldıktan sonra hastanın bir süre hastanede yatarak antibiyotik ve sıvı tedavileri alması gerekebilir.

Üreter taşları için URS bazı hallerde de hemen yapılmamalı ve ertelenmelidir. Bunlardan en önemlisi idrar yollarında aktif bir enfeksiyonun saptanmasıdır. Bu durumda öncelikle enfeksiyon tedavi edilmelidir. Eğer idrar kanalındaki taşa bağlı tıkanma enfeksiyonun etkin bir şekilde tedavisini engelliyorsa bu durumda URS yapılmadan önce kanalı açmak adına üretere bir stent yerleştirilmesi gerekebilir. Tek böbreği olan hastalarda taşa bağlı tam tıkanma diyaliz gerektiren böbrek yetmezliği tablosuna neden olabilir. Bu durumda da gene öncelikle böbrek fonksiyonlarını kurtarmak amacıyla üretere stent yerleştirilir. Taşa yönelik girişim böbrek yetmezliği tedavisinin sonrasına bırakılır. Double j denilen üretere özel bu stentler birçok vakada URS sonrasıda iyileşme döneminde idrarın geçişini garanti almak adına da yerleştirilir. Üreter stentlerinin idrar kanalında unutulması daha sonra çok daha büyük problemlere yol açabilmektedir. Bu nedenle URS işlemi sonrasında üretere stent yerleştirilen hastalar bu stenti çıkartmak üzere kontrole mutlaka gitmelidir.

Perkütan nefrolitotomi

Böbrek taşı tedavisinde kullanılan bir diğer güncel yöntem perkütan nefrolitotomi yani PCNL’dir. Bu yöntem böbreğin odacıklarından, havuzunda ya da bunların her ikisinde birden bulunan taşların tedavisinde kullanılır. Perkütan kelimesi böbreğe ve dolayısı ile taşa erişim yolunu ifade eder. Bu yöntemle sırttan cilde açılan küçük bir delikten böbreğin odacıklarına (kalikslerine) erişim sağlanır. PCNL’de gene URS’dekine benzer kameralı metal boru biçimli bir cihaz kullanılır. Bu cihaz böbrek cerrahisi için özelleşmiş olmasına atfen nefroskop olarak adlandırılır. URS insan vücudundaki doğal açıklıklar ve yollar kullanılarak yapılır. Oysa PCNL için sırttan böbreğe erişimi sağlayan bir yol açılması gerekir. Bunun için böbrekteki taşa ya da taşlara en kolay erişimi sağlayacak odacık seçilir ve ciltten bu odacığa bir kanal açılır. Daha sonra nefroskop bu kanaldan gönderilerek taş böbreğin içinde kırılır.

İdrar kanalını tıkayan taşlar birkaç milimetreden 1 santimetre civarına kadar sınırlı boyutlarda iken böbrek taşları çok farklı boyutlarda karşımıza çıkabilir. Bu taşlar boyutlarına göre farklı cerrahi yaklaşımlar gerektirebilir. PCNL ile istenen genişlikte bir kanal oluşturmak mümkündür. Taşın tamamının ya da parçalarının en kolay ve hızlı bir şekilde çıkarılabileceği bir çapta karar kılınır. Daha geniş kanallar taş çıkarılmasını kolaylaştırsa da kanama riskini arttırabilir. Bu nedenle her vaka, hastanın anatomik özellikleri ve kanama riski dikkate alınarak bireyselleştirilmiş bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Öte yandan bazı taşlar böbreğin birbirine uzak odacıklarında bulunabilir. Tek bir kanaldan bu odacıkların hepsine erişmek mümkün olmayabilir. Bu durumda farklı odacıklara doğru ayrı ayrı erişim kanalları açmak gerekebilir. PCNL her durumda bir miktar kanamanın olduğu bir işlemdir. Ameliyattan önce bu kanama riskine karşı hazırlıklar yapılmalıdır. İşlemin sonunda erişim için oluşturulan kanala bir tüp/kateter yerleştirilir. Nefrostomi denilen bu tüp iyileşme sürecinin başlarında böbrekteki idrarın rahat bir şekilde boşaltılmasını sağlar.

Günümüzde lazer teknolojilerindeki gelişmeler oldukça sert böbrek taşlarının da toz haline getirilmesine imkan sağlamaktadır. Bu durum sırttan kanal açılarak PCNL ile müdahale edilen görece büyük böbrek taşlarının da kıvrılabilen (fleksibl) URS ile temizlenmesinin önünü açmıştır.

PCNL ameliyatı genel anestezi altında yapılır. Daha yaygın olarak hastanın yüz üstü çevirildiği teknik kullanılsa da sırtüstü PCNL tekniği de yapılabilir. Hastanın sırtüstü yatırıldığı teknikte sırttan açılan kanalın yanı sıra kırılabilen URS ile idrar kanalından da girilme imkânı vardır. Böylece aynı anda iki cerrah aynı böbrek içindeki farklı taşlara müdahale edebilir. Bir teknik ile erişilemeyen taşlar aynı anda uygulanan diğer tekniğin yardımıyla çıkarılabilir.

Böbrek taşı tedavisinin ertelendiği durumlar üreter taşı tedavisinde bahsedilen hallere benzerlik arz eder. Bir enfeksiyon ya da böbrek yetmezliği durumunda öncelikle bu hastalıkların ilaçla tedavisine başlanır. Tedavinin gidişatına göre gene böbrekten idrar akımını kolaylaştıracak kateterizasyon işlemleri uygulanabilir. Bazı böbrek taşları sessiz seyreder ve tanı konulduğunda böbrek fonksiyonları önemli ölçüde ve geri dönüşümsüz bir şekilde etkilenmiş olur. Bu durumda etkilenen böbreğin ne kadar fonksiyon gösterdiğinin değerlendirilmesi taşlara yönelik yapılacak girişimler karşısında öncelik arz eder. Çünkü eğer böbrek sağlıklı bir şekilde fonksiyon göstermiyor ise bu durumda taşların değil böbreğin tamamen çıkarılması gerekebilir. Yapılacak işleme karar vermek için böbrek fonksiyonları sintigrafik yöntemlerle değerlendirilir.

Ameliyatsız tedavi seçenekleri

Böbrek taşları başka amaçla yapılan karın ultrasonu ya da tomografisinde tesadüfen saptanabilir. Yeni tanı alan böbrek taşlarının büyük çoğunluğu artık bu sessiz taşlardır. Bu taşlar genellikle daha küçük boyutlardadır. Tanı alan her böbrek taşının aktif olarak tedavi edilmesi şart değildir. Milimetrik boyutlarda olan, herhangi bir semptoma neden olmayan, idrar yolu enfeksiyonlarına kaynak oluşturmayan ya da tıkanmaya neden olmamış taşlar eğer en az altı ay boyunca bulundukları yerden de kıpırdamamışlarsa ameliyatsız takip altına alınabilirler. Öte yandan bazı taş türlerinin de ameliyat dışı tedavisi mümkündür. Ürik asit taşı denilen özel bir taş grubunda karbonat ile eritme tedavisi uygulanabilir. Bu tedavi oldukça etkilidir ve doğru tanı almış ürik asit taşlarının hızla erimesini sağlar. Burada asıl önemli olan nokta ürik asit taşlarını isabetli bir şekilde saptayabilmektir. Ürik asit taşlarında idrar epey bir asidiktir. İdrar tahlilinde pH 5.0-5.5 civarında saptanır. Ayrıca ürik asit taşları röntgende görülmeyen non-opak taşlardır. Bu bulguların varlığında ürik asit taşı akla gelmelidir. İdrar sedimentinde kristallerin incelenmesi de tanıyı kolaylaştırabilir.

Böbrek taşlarının bir diğer ameliyatsız tedavi seçeneği de ESWL yani taş kırmadır. ESWL yönteminde, bu amaçla geliştirilmiş bir cihaz ile vücut dışından taşın bulunduğu yere şok dalgaları gönderilir. Birkaç seans halinde tekrarlanan bu işlem taşın parçalara ayrılarak dökülmesini sağlar. ESWL herhangi bir anestezi uygulamasına gerek duyulmayan ağrısız bir işlemdir. Öte yandan kıpırdamadan durması zor olan çocuk hastalarda işlem anestezi altında uygulanabilir. Taş kırma yöntemi sert ya da böbrek içinde çok hareket eden taşlarda etkisiz kalabilir. Öte yandan bazı taş parçalarının idrar kanalından geçişi esnasında idrar akımında tıkanma gelişebilir. Bu durum ek bir girişim yapılmasını gerektirebilir.